Andrea Garcia, Meghna Nandi, Sandy Mux, Anita Chary y Kirsten Austad
Wuqu’ Kawoq | Alianza de salud Maya
Rosa[1], una mujer maya de 38 años, recibe una llamada telefónica de una enfermera de la organización no gubernamental (ONG), Wuqu’ Kawoq, de la que recibió anticonceptivos inyectables durante tres años. La inyección de este mes se retrasa un par de días y Rosa está preocupada por un embarazo no deseado. Con el transporte público suspendido, la enfermera no puede visitar la casa de Rosa como lo hace habitualmente. Afortunadamente, Rosa vive a poca distancia de un puesto de salud del gobierno, una clínica pública que tiene el mandato constitucional de proporcionarle anticoncepción gratuita. La enfermera entrena a Rosa para decirle al personal del centro de salud que actualmente está en su período, ya que este es un requisito para el uso de anticonceptivos por primera vez en las clínicas públicas. La enfermera llama un par de días después: Rosa finalmente recibió su inyección de Depo-Provera en el puesto de salud.
Rosa es una de las muchas personas, a nivel mundial, que enfrenta desafíos cada vez mayores para buscar la anticoncepción durante la pandemia de COVID-19. Las órdenes de quedarse en casa, las restricciones de viaje, las interrupciones de la cadena de suministro y los sistemas de atención médica saturados han disminuido el acceso a los servicios de planificación familiar y probablemente aumentarán las tasas de embarazo no deseado. Aquí, compartimos perspectivas sobre el acceso de las mujeres indígenas a la anticoncepción en las zonas rurales de Guatemala durante la pandemia. Lo escrito a continuación, se basa en nuestras experiencias clínicas con la ONG, Wuqu’ Kawoq | Alianza Maya para Salud, que se fundó para abordar las barreras lingüísticas y culturales generalizadas para la atención médica que enfrentan los indígenas mayas.
Al igual que las minorías raciales y étnicas en los Estados Unidos que enfrentan mayores tasas de infección y mortalidad debido al racismo sistémico, los indígenas mayas pueden enfrentar las consecuencias más severas de la pandemia en Guatemala. Los mayas han sufrido décadas de violencia física y estructural provocada por el colonialismo y exacerbada por la guerra civil y el genocidio. Al igual que muchas poblaciones históricamente oprimidas, la marginación de sus identidades sociales, culturales y políticas que se entrecruzan, impone una vulnerabilidad estructural a las personas de descendencia Maya. Como era de esperar, se enfrentan a importantes disparidades económicas y de salud, que incluyen más del doble de las tasas de pobreza extrema y tasas más altas de retraso en el crecimiento infantil, mortalidad infantil y mortalidad materna. Estas disparidades persisten en la planificación familiar; las mujeres indígenas tienen casi el doble de las necesidades insatisfechas de anticoncepción moderna.
En el programa de salud para mujeres de nuestra ONG, brindamos servicios preventivos de salud sexual y reproductiva (SSR). Entre estos, incluimos a la planificación familiar para mujeres principalmente indígenas que viven en zonas rurales del oeste de Guatemala. Nuestros proveedores son principalmente enfermeras indígenas que hablan idiomas mayas locales y realizan visitas domiciliarias y clínicas comunitarias. Ofrecemos a nuestros pacientes dispositivos intrauterinos hormonales y de cobre, implantes de progesterona, inyectables, píldoras anticonceptivas orales y condones, así como asesoría sobre esterilización y métodos naturales.
Cuando COVID-19 llegó a Guatemala a mediados de marzo, el gobierno respondió rápidamente promulgando medidas estrictas de bloqueo. A las dos semanas del primer caso confirmado del país, el gobierno restringió los viajes internacionales, promulgó toque de queda a las 4 de la tarde, cerró muchos negocios no esenciales y suspendió el transporte público. Poco después, el gobierno limitó los viajes entre los departamentos del país.
A medida que la vida diaria cambió drásticamente, también lo hizo el acceso a los servicios de SSR. Sin transporte público, las enfermeras de campo de Wuqu’ Kawoq ya no podían llegar a la mayoría de sus pacientes que requerían anticoncepción. Como muchos proveedores, recurrimos a la telemedicina. Las enfermeras de campo hacen llamadas telefónicas a los pacientes, escuchan sus limitaciones y aconsejan a las mujeres sobre sus opciones. Durante las llamadas, se puede apreciar agradecimiento y desesperación. Las pacientes equilibran su ansiedad por contraer el virus con su miedo a embarazos no deseados durante un período de inseguridad económica.
A menudo debido a desaprobación social de los anticonceptivos o presiones familiares para tener más hijos, muchas de nuestras pacientes usan los anticonceptivos sin el conocimiento de sus parejas. Temen enfrentar el sabotaje o incluso violencia por el uso de anticonceptivos de parte de sus parejas se enteran. Durante la pandemia, han expresado lo difícil que es ocultar el uso de anticonceptivos. Una paciente se lamentó que los miembros de su familia ahora estén en casa la mayor parte del día, lo que limita su privacidad y le dificulta salir de su casa sin el conocimiento de su familia para obtener su Depo. Nuestra enfermera de campo la ayudó a pensar en un motivo alternativo para ir al centro de salud que no aumentaría la sospecha de su suegra, como control de la presión arterial.
Nuestra capacidad limitada para llegar a nuestras beneficiarias durante la pandemia ha requerido que muchas mujeres encuentren otros suministros de anticoncepción. Hemos ayudado a muchos pacientes a identificar sus centros de salud del gobierno local como posibles fuentes. Desafortunadamente, los pacientes han compartido dificultades para obtener anticonceptivos en estos centros, incluidos cierres inesperados, escasez de métodos y la priorización de otros motivos y no las visitas de planificación familiar. Una paciente dudó en visitar el centro de salud del gobierno porque había sido rechazada anteriormente por usar un método de planificación familiar administrado por nuestra ONG y no por el centro de salud. Pronto nos dimos cuenta de que los pacientes tendrían que ocultar su historial de planificación familiar con nuestra ONG para poder recibir su método. Con esta información, asesoramos proactivamente a pacientes como Rosa.
Para los pacientes en comunidades especialmente remotas, que no pueden llegar a un centro de salud del gobierno sin transporte público, las enfermeras utilizan asesoría personalizada para ayudarles a encontrar otra opción. Para las mujeres con recursos económicos suficientes, las farmacias privadas, que superan en número a los centros de salud, han sido una fuente útil de métodos de acción corta cuando se combinan con nuestra asesoría psicológica. Nuestras enfermeras explican qué métodos están disponibles y ayudan a los pacientes a determinar cuál es el mejor para ellas antes de llegar a la farmacia, donde el personal generalmente no ayuda con la toma de decisiones. Nuestras enfermeras también han ayudado a las pacientes a identificar métodos naturales que funcionen mejor para sus circunstancias personales. Las pacientes que se quedan sin alternativas son priorizadas por los pocos días que las enfermeras tienen transporte privado. Con fondos limitados, este servicio está reservado solo para un pequeño grupo de pacientes semanalmente.
Estas narrativas de pacientes y testimonios de proveedores pueden ofrecer lecciones para otras ONG. Las consultas de telemedicina proporcionadas en idiomas nativos son una forma simple pero poderosa de apoyar a los pacientes durante la crisis de COVID-19. Nuestro enfoque, informado por los métodos etnográficos, asegura que nuestra asesoría personalizada reconozca las normas locales e imparta capital cultural, que puede capacitar a los pacientes para navegar los sistemas de salud, atravesar situaciones sociales difíciles e identificar las mejores opciones en las circunstancias actuales. El uso de herramientas costosas, como el transporte privado, solo después de explorar opciones más rentables, permite a las ONG maximizar los recursos. De esta manera, las ONG pueden apoyar a sus comunidades locales durante la pandemia.
No obstante, los desafíos que enfrentamos durante COVID-19 nos han hecho muy conscientes de nuestras limitaciones como proveedores fuera del sector público durante una crisis internacional. A pesar del aumento de la tecnología móvil en las zonas rurales de Guatemala, una gran parte de nuestras pacientes todavía no tiene teléfono celular y es casi imposible contactarlas. Las restricciones de viaje a veces impiden que incluso los automóviles privados ingresen a los vecindarios de los pacientes. Los métodos de acción corta y los administrados por proveedores, como la Depo-Provera, son los más vulnerables. Por lo tanto, los anticonceptivos reversibles de acción prolongada y los métodos auto administrados, como Sayana Press, pueden ser más deseables durante esta pandemia. En consecuencia, recomendamos priorizar estos métodos en las cadenas de suministro mundiales.
Nuestra ONG no puede enfrentar directamente las barreras a los anticonceptivos que enfrentan nuestros pacientes en los centros de salud gubernamentales, a pesar de que el sector público es el mayor proveedor de servicios de planificación familiar en Guatemala y una opción gratuita y geográficamente accesible para las mujeres indígenas. Durante este bloqueo, cuando las comunidades rurales están aún más aisladas y las familias se encuentran en una precariedad económica elevada, esta red de seguridad pública se vuelve aún más importante. La planificación familiar, sin embargo, no parece ser una prioridad para el sector público. Hasta la fecha, el Ministerio de Salud de Guatemala no ha brindado orientación sobre el mantenimiento de los servicios de SSR durante la pandemia. Esta falta de urgencia puede resultar a que las mujeres, y no las autoridades gubernamentales, asumen las consecuencias de los embarazos no deseados. El acceso a la anticoncepción reduce los embarazos no deseados y los nacimientos de alto riesgo, lo que conduce a menos muertes maternas y abortos inseguros, especialmente en países con leyes restrictivas sobre el aborto, como Guatemala. El uso de anticonceptivos en Guatemala también se asocia con un mejor crecimiento infantil. Por estas razones, nosotros, como otros proveedores y organizaciones de salud reproductiva, imploramos a los funcionarios públicos de todo el mundo que reconozcan la anticoncepción como el servicio esencial que es.
Finalmente, esperamos que nuestras perspectivas resalten el probable efecto desproporcionado de la pandemia en el acceso de las mujeres indígenas a la anticoncepción en Guatemala. Las restricciones de viaje son más difíciles en las zonas rurales, donde vive la mayoría de la población indígena. Navegar obstáculos en los centros de salud pública, donde la mayoría de los proveedores no hablan idiomas mayas, es más difícil como un hablante monolingüe de idiomas mayas.
Debemos reconocer que abordar estas disparidades de planificación familiar requerirá un cambio estructural dentro del sistema de salud más grande. Aunque la constitución guatemalteca garantiza la atención médica a sus ciudadanos, el sistema público con fondos insuficientes no puede proporcionar atención adecuada a las comunidades rurales e indígenas. Además, nuestros pacientes y personas indígenas en Guatemala denuncian abusos y discriminación por parte de proveedores no indígenas en instalaciones públicas, incluidos los servicios de SSR. Posteriormente, instamos a los programas de salud y educación a considerar los esfuerzos para reducir los prejuicios raciales y étnicos. A medida que se logre reconstruir después de COVID-19, luchemos por una “nueva normalidad” que priorice las necesidades de los pueblos indígenas y de otras personas desatendidas por los sistemas actuales.
Andrea del Rosario García Quezada recibió su título de médico de la Universidad de San Carlos en 2012. Luego realizó una maestría en Nutrición y Seguridad Alimentaria de la Universidad de San Carlos e INCAP y un curso de Administración de la Salud de la Escuela de Negocios Loyola en Ciudad de Guatemala. Andrea actualmente trabaja con Alianza Maya para Salud como directora médica de un programa de atención médica preventiva para mujeres indígenas en zonas rurales de Guatemala.
Meghna Nandi se graduó de la Universidad de Washington en St. Louis en 2014, donde estudió antropología y psicología. Actualmente es estudiante de medicina en la Universidad de Brown en el programa de Atención Primaria-Medicina de Población. Aquí, ella ha explorado sus intereses en la salud de los inmigrantes, la atención informada sobre el trauma y la defensa de la salud reproductiva. El año pasado, trabajó con Wuqu’ Kawoq | Alianza Maya para Salud en capacitación en planificación familiar e investigación de enfermedades crónicas.
Sandy Marisol Mux es de San Juan Comalapa, Guatemala, una comunidad indígena rural. Obtuvo su título de práctica de enfermería avanzada en la Universidad Rafael Landívar en 2014 y comenzó a trabajar en Wuqu’ Kawoq | Alianza Maya para Salud en el 2013. Aquí, se desempeña como Gerente del Programa de Salud de la Mujer. Sus intereses incluyen la atención intercultural y la reducción de las barreras a la salud que enfrentan los mayas. Su trabajo clínico se centra en la promoción de la salud y el autocuidado del paciente.
Anita Chary es médica de urgencias en el Hospital General de Massachusetts y en el Hospital Brigham and Women. Es jefe de residentes de la Residencia de Medicina de Emergencia Afiliada de Harvard y becaria clínica en la Facultad de Medicina de Harvard. La Dra. Chary es una antropóloga cuya investigación se centra en las disparidades de salud y el desarrollo de sistemas de salud en entornos de bajos recursos. Ha trabajado con Alianza Maya para Salud desde 2008 en programas de nutrición infantil, salud de la mujer y enfermedades crónicas.
Kirsten Austad MD MPH se graduó de la Escuela de Medicina de Harvard. Completó una residencia en medicina familiar en el Boston Medical Center y una beca Global Women’s Health Fellowship en el Hospital Brigham and Women’s. Su investigación se centra en la ciencia de la implementación para mejorar los servicios de salud reproductiva a nivel mundial. Es profesora asistente de medicina familiar en la Facultad de medicina de la Universidad de Boston, donde trabaja como hospitalista y especialista en planificación familiar.
[1] Seudónimo, caso compuesto basado en experiencias colectivas de pacientes de planificación familiar.